Análisis del Libro: Tratamiento Psicológico del TOC: Sus fundamentos y más allá. Capítulo 1 — Parte 2

cabecera trastorno obsesivo compulsivo

Siguiendo en la línea de la primera parte seguimos tratando los puntos derivados del libro que aquí estamos trabajando en cuestión: Psychological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: Fundamentals and Beyond

Rachman propuso una idea para ilustrar el concepto de la “sobre responsabilidad”: “Las obsesiones son causadas por malas interpretaciones catastróficas acerca del significado de nuestros propios pensamientos (imágenes o impulsos)

Realmente el terapeuta que más hincapié ha hecho en el concepto de la “Sobre Responsabilidad” fue Salkovskis.

Uno de los ejemplos que comenté hace tiempo en el Foro del TOC, es aquél que planteaba en una de sus conferencias a psicólogos hablando sobre el TOC el siguiente ejercicio: “Coged una nota de papel y escribid: “Quiero que muera xxxxxxx (una persona cercana y muy querida), hoy día dd/mm/aaaa”

Paradójicamente, apenas unos psicólogos se atrevían a escribirlo, y todos los que lo hicieron, manifestaron un pico de ansiedad irracional, puesto que al fin y al cabo, lo que escribimos no debe necesariamente expresar nuestras verdaderas intenciones ni hacernos responsables de lo que vaya a pasar a futuro necesariamente. De hecho el 100% de los psicólogos desecharon dicho papel a pesar de que Salkovskis sugirió que lo retuvieran hasta el final de la charla. Y de los que lo escribieron, menos de la mitad pudo escribir el nombre de la persona directamente. Todo esto, son conductas que consideramos de manera natural, “Racionales” en el ser humano, pero no hacen más que expresar ese pensamiento irracional, que en los TOC se vuelve completamente disfuncional e incapacitante.

Una persona religiosa, experimenta imágenes obscenas con Jesús, y siente una erección cada vez que intenta rezar. Automáticamente interpreta que esas imágenes simbolizan claramente, una actitud viciosa, hipócrita y una vergüenza de su integridad en cuanto a sus pensamientos y sentimientos religiosos.

Esto es uno de los clásicos ejemplos de un TOC religioso. Hay diferentes grados, hay gente que teme los crucifijos, y otros temen a Satanás (pensando que ciertas acciones, por absurdas que les parezcan, son una forma de complacer a Satanás, con lo cual, estarían enfadando al Señor).

Por tanto, la respuesta ante esto, es evidentemente una de la compulsiones, que más desapercibidas pasan en el mundo del Trastorno Obsesivo Compulsivo: La evitación. Hay un tema en el foro que trato esto con mucho detalle y recomiendo que lo leas si has llegado hasta aquí, para estar más enterado, porque, bajo mi punto de vista, no existe un TOC sin Compulsión, aunque cientos de terapeutas, piensen lo contrario.

Esto lo descubrí, cuando me adentré en una de las terapias de tercera generación que creo que en este libro, no voy a encontrar demasiada información: La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Es curioso porque un poco más adelante hace mención, precisamente, a uno de los 7 pilares de la ACT: La fusión cognitiva

“Estos ejemplos ilustran la fusión pensamiento-acción”

Se llama fusión cognitiva, porque las acciones del paciente, están totalmente lideradas por sus pensamientos y no al revés: Las acciones deben ser el timón de los pensamientos, porque las acciones, deben nacer del presente, del consciente, mientras que los pensamientos nacen del subconsciente, como apoyo y consejo a nuestras acciones que no siempre debe ser tomado en cuenta.

Un paciente tiene pensamientos recurrentes de ataques terroristas, y tiene la compulsión de llamar al teléfono de atención al cliente del aeropuerto para avisar. Para “retar” a este pensamiento, el paciente y el terapeuta deben buscar un test que plantee cuantas de esas veces realmente han existido ataques terroristas. […] Estos ejercicios son encuadrados como experimentos conductuales para poner a prueba esas apreciaciones y pensamientos

Un experimento conductual, debe hacer que el paciente, atraiga esos pensamientos sobre posibles ataques terroristas de manera deliberada, y luego así evaluar sus consecuencias. Los métodos de reestructuración cognitiva han sido derivados de la terapia de Beck

Esta es la base de la terapia que propone Salkovskis en su libro Break Free from OCD uno de los libros recomendados en el foro.

Se llama técnica de reestructuración cognitiva, y contrariamente a como suele hacerse por la mayoría de los terapeutas, seguidores de Ellis (el cual también propuso una idea semejante, pero no igual), esta terapia, se hace al revés: Primero se evoca el pensamiento de manera deliberada, o el impulso que invoca la compulsión, y desde ahí se reevalua las circunstancias y se previene la respuesta.

La mayoría de las técnicas efectivas, Cognitivos Conductuales, tienen una alta carga conductual, por el simple hecho que la Exposición se debe efectuar de manera agresiva, e indistinta en el paciente. Todo el trabajo previo cognitivo, está bien a veces, especialmente cuando el paciente es muy cobarde e incluso preferiría morir antes que tener que enfrentarse a sus miedos (pacientes cuyo umbral del dolor esta por debajo del 0), pero no surtirá nada, ningún efecto, si no damos un paso adelante de manera inmediata en la exposición

Como he comentado muchas veces, hay cientos de técnicas que resultan muy efectivas para solidificar la terapia de Exposición y Prevención de Respuesta (EPR), pero sin EPR todo el resto sobra. Si el paciente no está dispuesto a imaginar voluntariamente el ataque terrorista, y refrenarse de hacer la llamada, da igual que trabajo hagamos antes o después. El objetivo es que lo haga y poca o ninguna discusión más hay, si estamos al menos planteando, una terapia cognitivo-conductual, o basada en cualquier modelo de pensamiento y apreciación.


En la siguiente parte del capítulo se plantean 12 Tests de ejemplo para probar la eficacia de los Modelos de Pensamiento y Apreciación. Evidentemente, considerando que este libro trata en su mayoría sobre terapias basadas en estos modelos, el resultado de estos tests, es mayoritariamente positivo, y en caso negativo, se plantean alternativas para “paliar” los errores. De alguna forma es un planteamiento completamente sesgado, porque es una prueba irrefutable de que lo que se presenta es lo bueno. Como decía ayer en la primera parte del capítulo, un libro al ser una conversación monodireccional, no da lugar alguno para el debate y lo que se dice, parece que debe sentar cátedra

No voy a tratar los 12 tests, pero si voy a desafiar alguno de ellos que he visto relevantes, e igual que en otras ocasiones, alguno los apoyo pero otros los veo completamente incongruentes.

Test 7: Los eventos que fortalecen los pensamientos o percepciones, incrementan los síntomas del TOC […] El nacimiento de un hijo, por ejemplo, suele incrementar el sentido de la responsabilidad personal para ambos padres. Este incremento en la responsabilidad viene asociado con una exacerbación de los síntomas del TOC, al menos en algunos individuos.

Esto es lo que vengo repitiendo cientos de veces: A veces si y a veces no. Dependen las premisas que se tomen en cuenta.

Desde una perpectiva de Sobre Responsabilidad, como comentábamos antes, esto tiene mucho sentido, y de hecho hay TOC que incluso se inician así: Con el nacimiento de un hijo propio, especialmente a edades tempranas en los que el TOC no se había “reproducido” aún en esa persona.

Pero por otro lado, si lo vemos desde un enfoque de la Terapia de Aceptación y Compromiso puede ocurrir exactamente lo opuesto: Al nacer un hijo, se crea un nuevo “valor”. Y una de las insignias de esta terapia es: “Exposición a través de los valores”, o lo que es lo mismo “Compromiso con los valores” (de ahí la parte de “Compromiso” del termino “Aceptación y Compromiso”). Esto quiere decir, que algunos pacientes, mejoran en su TOC porque tienen algo por lo que luchar tras el nacimiento de su hijo; su vida cobra un nuevo sentido.

Con lo cual el Test 7 es completamente refutable pese a que en el libro lo dan por valido, contando con los análisis de Abramowitz.

Test 8: Historias de aprendizaje particular han permitido desarrollar pensamientos disfuncionales relativos al TOC […] Ejemplos incluyen, un entorno en la niñez en el que se fomentan códigos de conducta extremadamente rígidos, o eventos en los que existe una mala suerte con cierto grado de correlación (por ejemplo, querer que le pase algo muy malo a alguien, y va y le pasa).

Curiosamente, en el libro, no son capaces de determinar si este test lo pasa, o si es refutable. Pero yo en cambio si veo que en algunos TOC concretos, esto tiene un índice de probabilidad de suceso bastante alto. Esto es el problema de intentar homogeneizar los TOC, cuando incluso al principio de libro, alegaban que uno de los problemas de los Modelos de Déficit General, es que no toman en consideración su heterogeneidad.

Concretamente, los TOC de tipo supersticioso, se fundamentan en esta premisa: Como podremos leer en los mismos ejemplos del censo del foro, el 100% se fundamenta en esta clase de historias. Con lo cual, si es cierto que posiblemente no sea la historia personal de todos los fenotipos o constelaciones de TOC, pero este test es validable para algunos tipos de TOC específicos.

Test 9: Intentos excesivos de controlar los síntomas del TOC hacen que empeoren […] De forma consistente con esto, la evidencia experimental demuestra que la comprobación repetitiva, incrementa el nivel de duda y de incertidumbre […] Considerando la cantidad de gente que intenta evitar sus pensamientos intrusivos, el estudio sugiere, que paradójicamente, estos intentos incrementan la frecuencia de las obsesiones.

Estoy 100% de acuerdo con este Test, de hecho lo he puesto, porque me ha gustado particularmente y quería aprovechar para exponerlo brevemente. Para aquellos que estén en tratamiento terapéutico, es algo que deben tener presente como una máxima las 24 horas del día.


Ya en la última recta del Capítulo hay una frase que me llamó mucho la atención:

Curiosamente, las terapias cognitivo conductuales, no son mucho más efectivas que la Exposición y Prevención de Respuesta (Abramowitz)

Mi pregunta real en este punto sería: ¿Qué consideran los autores como Terapias Cognitivo Conductuales, con diferencia a la Terapia de Exposición y Respuesta). Tendré que leer el artículo para entender a que se refieren. Si quieren saber de que artículo en cuestión habla el libro se trata de este:

Potentials and Limitations of Cognitive Treatments for Obsessive‐Compulsive Disorder

Según los autores, existen ciertas areas de investigación sobre el TOC que han sido descuidadas:

No está muy claro, porque algunos déficits neuropsicológicos, y anormalidades de la razón estan relacionadas con pensamientos disfuncionales y apreciaciones en el TOC. La excepción es el mini-modelo de Forst sobre la compulsión de acumulación que describe a anormalidades en como la información se procesa por el individuo, problemas en la toma de decisiones que pueden estar relacionadas con disfuncionalidades en los pensamientos y las apreciaciones

La idea es intentar ver si existe alguna relación entre los dos modelos que comentabamos en la primera parte de este capítulo

Aquí he visto dos curiosidades

  1. Como comentaba, el TOC de acumulación parece ser un TOC completamente diferente al resto y de hecho apenas se han visto casos de este tipo en el Foro del TOC. Tiene orejas de lobo, rabo de lobo, y pelo de lobo, pero no es un Lobo. Lo mismo es un perro, de la familia de los lobos. Lo mismo ocurre con la Anorexia y los Trastornos Dismórficos. Aunque si es cierto que el tratamiento es semejante y por eso se suelen agrupar relativamente juntos este tipo de trastornos
  2. Por otro lado, el tema que comenta sobre el procesamiento de la información y la cuestión relativa a la toma de decisiones, son dos historias que yo personalmente también he querido trabajar con algo de detalle desde hace unos años atrás. De hecho la parte relativa a la toma de decisiones, creo que esta infra-evaluada por los autores, porque creo que es un mal que aqueja por igual al 100% de los pacientes con TOC. Como ya comente en un mensaje en el foro del TOC, el problema es que la mayoría de los tests se han hecho con el Test de IOWA que tiene un sesgo cognitivo que facilita la respuesta a algunas personas con TOC. Pero en el caso del Test de Soochow la evidencia se acentúa.

Ver como es posible reconciliar los Modelos de Pensamiento y Apreciación con investigaciones de neuro-imagen que han mostrado ciertas anormalidades volumétricas y en funciones cerebrales, incluyendo la zona Órbito-Frontal y la glándula basal

El estudio en cuestión al que hace referencia es este:

Mapping Structural Brain Alterations in Obsessive-Compulsive Disorder

Tendré que mirármelo con cautela, porque como sigo repitiendo, muchas veces parece como que si esto se da en un 50% de los pacientes (y encuentran cierto grado de correlación), ya parece suficiente para sentar cátedra. Similar a lo que comentaba antes con el ejemplo del caso Supersticioso con el Test 8, pueda ser que exista cierta fuerte correlación (más de un 90%) con algún tipo de TOC, más que esto se establezca de manera homogénea con cualquier tipo de TOC.

A mi personalmente me abre más bien la cuestión: ¿Debemos agrupar el TOC de manera tan homogénea, para llamar a todas las constelaciones, Trastorno Obsesivo Compulsivo? Lo mismo este tipo de planteamientos me abren el planteamiento para por el contrario, crear mayores segmentos de división para su posterior análisis. Y con esto, no caer en la aberración, como dicen muchos terapeutas, precisamente, en el otro extremo, de plantear, que cada TOC es único e inimitable y que debe ser tratado de una manera completamente exclusiva y especial (dicho de otra manera: paciente, piense usted que yo le voy a tratar de manera especial a cambio de su dinero)

Como último detalle para acabar con el análisis de este primer capítulo, también hace referencia a una investigación de Swedo, en el que proponia que el TOC muchas veces se generaba por culpa del síndrome de tipo PANDAS (infección de estreptococos)

El modelo de Swedo, propone que algunos casos de TOC, también como otros trastornos, surgen por una infección pediátrica causada por los estreptococos que dañan el ganglio basal y estructuras asociadas.

Docenas de estas teorías andan pululando por Internet. No hay que descartar tampoco la eficacia del tratamiento de la Tuberculosis en el tratamiento del TOC que hace 3 o 4 años estaba en boca de muchos psiquiatras especialistas. Es por eso que pongo seriamente en duda, la eficacia de los análisis estos del 50% que comentaba antes. O por el contrario, quizá si pudiera encontrarse cierta eficacía, pero si se reestructurá el modelo psiquiatrico de caracterizar el TOC con un abaníco tan grande de síntomas.

Poniendo un ejemplo ilustrativo, inventado, se observara que los TOC de tipo religioso, curiosamente tienen en un 95% de los casos, dañados el ganglio basal, lo mismo estos tratamientos resultan efectivos en ellos en un 95% con lo cual, ese fenotipo de TOC ya habría encontrado la cura, mientras que el resto debería seguir tratandose de manera diferente.

Esta a día de hoy, es una de mis hipótesis más claras con respecto a lo que se refiere el tratamiento el TOC siguiendo una máxima ancestral: Divide y Vencerás.

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