¿Es una enfermedad el Trastorno Obsesivo Compulsivo? Implicaciones

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Una de las discusiones más comunes que surgen entorno al TOC, suele girar entorno a la pregunta de si el Trastorno Obsesivo Compulsivo es una enfermedad o no. Aunque la respuesta pueda parecer evidente, tiene ciertos entresijos que es necesario aclarar. A continuación voy a tratar de una manera profunda los motivos por los cuales técnicamente no se puede decir si realmente es una enfermedad con absoluta certeza.

Diferencias entre un Trastorno Mental y una Enfermedad Mental

En primer lugar tenemos que entender que diferencia existe entre lo que se denomina “Trastorno” y “Enfermedad”. Según la mayoría de las fuentes (Aquí también se puede observar esta información) se coincide en lo siguiente:

Enfermedad: Es un proceso patológico que tiene un conjunto de síntomas derivados de una causa claramente observable (por ejemplo, un virus, una bacteria, …)

Trastorno: Es un cluster de síntomas observables pero sin causa clara generadora de dichos síntomas.

La mayoría por no decir, todas las fuentes coinciden en un único aspecto: La enfermedad tiene una etiología con una evidencia fehaciente y en cambio el Trastorno no. Precisamente en un artículo de Psychology Today, el Dr. Gregg Henriques sugería lo siguiente:

Some of these will involve suffering and maladaptive patterns that do require mental health assistance but are NOT in any way shape or form reducible to brain malfunction.

Que viene a decir: “Alguno de estos síntomas (refiriéndose a los síntomas de un Trastorno), pueden inducir sufrimiento y patrones mal adaptados que requieren asistencia de salud mental, pero que de NINGUNA manera pueden ser reducidos a una disfunción cerebral

En este punto seguramente la mayoría de las personas que hayan tenido un recorrido relativamente amplio por especialistas en la psiquiatría o terapeutas, podrán llegar a estar disconformes o bien con la definición o bien con el hecho de no poder catalogar al Trastorno Obsesivo Compulsivo como una enfermedad, porque existe cierta literatura terapéutica que apunta a la hipótesis que existe una evidencia relativamente fehaciente de unas causas que generan el TOC (generalmente girando alrededor de la hipótesis del desequilibrio de los neurotransmisores)

Analizando las diferentes hipótesis sobre el origen del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Es bien sabido, que durante un largo periodo de tiempo, la hipótesis reinante alrededor de las causas del TOC desde la psiquiatría fue un desajuste en los niveles de serotonina. El problema es que esto generaba algunas incongruencias que eran difíciles de responder bajo las premisas de esta hipótesis. Por ende surgió una hipótesis alternativa que sugería una combinación entre una deficiencia de serotonina y una predisposición genética ante ciertos estímulos. Con esto se daría explicación de una manera algo limitada al hecho de que un TOC fuera significativamente diferente, a otro trastorno de ansiedad (cuyas causas teóricamente también provenían de una deficiencia de serotonina).

El problema es que esto no explicaría las mutaciones en los fenotipos ni tampoco algunos fenómenos de inter-comorbilidad entre los distintos trastornos de ansiedad, salvo que estuviéramos hablando de una codificación genética completamente independiente para cada uno de los síntomas (y precisamente no existe ninguna investigación que haya encontrado evidencia en semejante concepto)

Por otro lado, existe otra segunda hipótesis: No existen claras evidencias etiológicas en el desarrollo salvo quizá algún grado de disposición genética de orden inferior que invita al desarrollo de disfuncionalidades en algunos casos, y una combinación con alto grado de condicionamiento ambiental que marca definitivamente a los trastornos claramente diferenciados.

La primera hipótesis, al barajar una serie de posibles causas etiológicas, sugiere que el TOC es una enfermedad tal como veíamos en la primera definición. La segunda hipótesis en cambio al no contemplar una clara etiología descarta el hecho de que el TOC sea una enfermedad y la convierte en un Trastorno.

Es importante que esta diferencia se note dado que tiene ciertas implicaciones muy serias. La primera y más importante es que las enfermedades tienen cura y los trastornos no.

Esto no significa que los Trastornos no tengan una cura porque todavía no se haya encontrado dicha cura. Los Trastornos no tienen cura porque no hay nada que curar. Cuando alguien pregunta: “¿Existe una cura para el TOC”, sería lo mismo que preguntar: “¿Existe una cura para los ojos azules?”. Aquí se podría argumentar: “pero los ojos azules no provocan una disfuncionalidad y el TOC sí”. Pero un biólogo evolucionista podría argumentar que los ojos azules son una debilidad para enfrentar el sol dado que son más frágiles y hay propensidad a sufrir fotofobia. Con lo cual, sí habría argumentos para “curar a las personas con ojos azules” al igual que muchos sugieren argumentos para “curar a las personas con TOC”, pero a priori nadie pone demasiado énfasis. Supongo que el “dilema” de los ojos azules no es muy relevante, porque suele ser más “atractivo” entre la sociedad, y encima con unas gafas de sol se resuelve en gran medida este problema.

¿Cómo se apoyan científicamente cada una de las dos hipótesis?

El principal problema que existe entorno al dilema de la “hipótesis del TOC como enfermedad” es que no existe una evidencia fehaciente que demuestre, como nos sugiere el Dr. Gregg, que exista una disfunción cerebral propiamente dicha.

Las únicas evidencias científicas que apoyan esto se fundamentan en contrastes e hipótesis sin evidenciar , tratan de aportar una lógica relativamente convincente sobre la realidad de este posible suceso.

Pero simultáneamente, existen tantas otras investigaciones  que refutan estas hipótesis con experimentos que clara y fehacientemente van desmintiendo los fundamentos que las primeras profesan.

Se observa paradójicamente, que gran parte de las investigaciones que sustentan la primera hipótesis (que el TOC es una enfermedad), están financiadas por empresas farmacéuticas, en la carrera del próximo fármaco que pueda tumbar al resto de sus competidores aunque sea por un margen extra de un 1% de confianza.

Esto quiere decir, que si ningún investigador ha encontrado una prueba fehaciente de que existe cierta etiología definida entorno al Trastorno Obsesivo Compulsivo, no es posible catalogar al mismo como una enfermedad. O al menos esto es uno de los componentes clave que sustentan el método científico. El argumento “ad ignorantiam” (la ausencia de prueba no es prueba de ausencia) no esta admitido en el método científico.

En conclusión: No podemos descartar plenamente que el TOC sea o no esa una enfermedad, pero tampoco podemos afirmarlo. A priori, tenemos que aceptar las dos hipótesis como validas y refutables al mismo tiempo.

Las implicaciones de la Hipótesis como Enfermedad del Trastorno Obsesivo Compulsivo

En primer lugar, si pasamos por el camino de la hipótesis número 1 hemos de entender que forzosamente existen una serie de conceptos que son ciertos y por ende trabajamos entorno a ellos

  1. El desequilibrio de serotonina provoca estados emocionales alterados
  2. Existe una predisposición genética que inclina a las personas a recibir ciertas impresiones internas (pensamientos obsesivos) en mayor o menor cantidad en función de esa genética particular

Si tratamos el desajuste de serotonina, estabilizaremos estos “estados emocionales alterados”, y si damos con un fármaco o una intervención quirúrgica que fuera capaz de alterar ese gen que estimula la generación de esas impresiones internas (pensamientos obsesivos), el Trastorno Obsesivo Compulsivo estaría curado.

Partiendo de estas premisas todo tiene sentido y por tanto muchos científicos estudian diariamente en esta línea de trabajo a ver si son capaces de dar con una solución que resuelva ambos dilemas. De hecho algunos científicos se atreven a concluir que el problema en realidad es solo uno: El mismo gen que provocaría simultáneamente el desequilibrio de serotonina también provocaría la estimulación obsesiva. Por tanto con una sola intervención o fármaco mataríamos los dos pájaros de un tiro.

Pero la realidad es la siguiente: No existe ni dicha intervención ni dicho fármaco. Y considerando que esto solo es una hipótesis, hay que estimar la posibilidad de que nunca lleguen a existir. Por tanto la esperanza de que algún día encuentren algo es un poco absurda: Esperar por algo que puede que nunca llegue (o al menos en nuestra vida), puede ser para muchos, un martirio interminable.

De momento el único tratamiento existente y “aprobado” para aquellos que sostienen esta hipótesis como factible, pasa por introducir Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina, que incrementan la cantidad total de serotonina recorriendo el sistema neurológico, dado que la serotonina no se recapta adecuadamente siguiendo el proceso sináptico natural en las neuronas. Pero como comentaba anteriomente, tampoco existe una evidencia que una falta de serotonina provoque estados emocionales como los observables en Trastornos Depresivos y Ansiedad .

De hecho, la hipótesis de que existe un desequilibrio químico en 2018 esta totalmente refutada , pero si aún así se sigue observando cierta utilidad en la aplicación de ISRS.

Por otro lado, desde la perspectiva genética no hay tratamiento ninguno, por tanto todavía esta propuesta cae en un limbo demasiado hipotético para establecer asunciones específicas sobre su viabilidad.

Las implicaciones de la Hipótesis como Trastorno del TOC

Por otro lado sería interesante analizar las hipótesis que sustentan el hecho de que el TOC como fenotipo entre los trastornos de ansiedad y los trastornos de asco, sea originado por un aprendizaje y/o habituación de cualquier tipo.

Estas hipótesis se fundamentan en la materia cognitivo conductual que refleja los tres siguientes constructos:

  • Condicionamiento Pavloviano o Clásico
  • Condicionamiento Operante
  • Condicionamiento Evaluativo (o Diferencial)

Hay algunas investigaciones que consideran que el condicionamiento diferencial y el evaluativo son diferentes, y otras plantean que son intrínsecamente equivalentes al Condicionamiento Clásico. Lo que si es común, es que todas las teorías existentes dentro de este espectro coinciden en el hecho de que como mínimo existen dos tipos de condicionamiento que generan aprendizaje.

También es cierto, que la mayor parte de los investigadores coinciden de que puede existir cierta predisposición genética que “facilita” a las personas que generen algún fenotipo de Trastorno Obsesivo Compulsivo (o cualquier fenotipo de Trastorno en general, depresivo o de ansiedad). Muchas de estas teorías en la actualidad  apuntan al concepto de la Inhibición Latente que no tiene absolutamente nada que ver con un desequilibrio químico, por tanto el consumo de sustancias que facilitasen este supuesto “equilibrio” no tendría ningún sentido.

Por ilustrarlo de una manera sencilla al ejemplo de los ojos azules de antes, digamos que un problema de “Baja Inhibición Latente” sería equivalente a la “Fotofobia”, solo que aplicado a las impresiones internas (pensamientos obsesivos) en vez de a la luz. También es cierto que esta comparativa con los ojos azules no es completa, porque los procesos mentales operan de diferente manera a los procesos físicos (como los ojos y la luz). Hemos de tener en cuenta, como mencionaba anteriormente, que el principal mecanismo de operancia se fundamenta en esos condicionamientos anteriormente citados.

No quiero entrar en detalles sobre los tres tipos de condicionamientos que he mencionado anteriormente para no extender este artículo demasiado (existe fácil acceso a dicha información en Wikipedia). Solo voy a mencionar una peculiaridad que comparten todos: Los condicionamientos se van desarrollando en base a premisas técnicamente lógicas. Y digo técnicamente porque se parte de la idea de en dicha formación existe un proceso concurrente encuadrado dentro de la teoría de la Atención que se denomina “Sesgo Cognitivo“. Esto provoca que la lógica con la que se aprende algo esta constantemente sesgada, y por tanto muchas cosas que se aprenden están por así decirlo “aprendidas a medias”. Esto con el tiempo puede convertirse en el motor principal para provocar algunas disfuncionalidades como comentaré más adelante.

La importancia de los Condicionamientos en la hipótesis del Trastorno

El hecho de que los condicionamientos se generen de manera lógica y limitada es crítico. Entender esto es muy importante porque sustenta las bases de todas las teorías cognitivo conductuales. El motivo es el siguiente:

Las mayor parte de las teorías sugiere que el aprendizaje que los seres humanos desarrollamos es errático (ensayo y error). Aprendemos y desaprendemos conforme vamos recibiendo nuevas propuestas que refuten las propuestas que teníamos establecidas con anterioridad en nuestro cerebro. Y a veces, ni aún así, es posible desaprender, ni aun vislumbrando la evidencia contraria. Cuando a lo largo de una vida se han introducido una sucesión de aprendizajes por cualquiera de los tres condicionamientos anteriormente citados, y estos aprendizajes se han ido reforzando por repetición, la idea instalada en la mente se vuelve extremadamente fuerte y cada vez costaría más trabajo refutarla o extinguirla.

Ambos conceptos (aprendizaje y habituación) fundamenta las bases de las Teorías del Procesamiento Emocional o las Teorías del Marco Relacional y del Aprendizaje Inhibitorio 

Este condicionamiento se produce de la siguiente manera. Por naturaleza, se estima que las emociones existen para cumplir una función biológica. El miedo genera la sensación de ansiedad y el cerebro reconoce esa sensación de ansiedad como una alerta para actuar/huir/atacar/inmovilizarse ante un riesgo latente y por otro lado, el asco genera la sensación de repugnancia y el cerebro reconoce esa sensación como una alerta para prevenir una fuente de peligro .

Siempre se suele poner el mismo ejemplo por su validez ilustrativa: El miedo es la emoción que evita ser atropellados por un coche o quemados por el fuego de una hoguera, así como el asco es la emoción que permite no morir por una indigestión o envenenamiento cuando percibimos el riesgo ante algo putrefacto o ante un elemento que reconocemos como venenoso (por ejemplo un hongo).

Hasta aquí podemos afirmar que las emociones cumplen un objetivo muy útil y preciso y no tiene sentido catalogarlas como “negativas” dado que son extremadamente útiles para nuestra supervivencia.

El problema nace, cuando estas emociones empiezan a ocupar terrenos en nuestra vida, ajenos a esa razón de supervivencia. Esto ya ha sido explicado anteriormente en varios artículos escritos tanto en el foro como en este blog y por eso no voy a entrar en mucho detalle en la teoría, para no seguir alargando este artículo que ya de por si es bastante largo.

Las tres teorías anteriormente mencionadas sostienen la hipótesis que a raíz de un acontecimiento, en nuestras vidas importante (por ejemplo, un evento traumático), o una serie de acontecimientos poco traumáticos pero relevantes para nuestra consciencia, se estableció una primera semilla de asociación que decía lo siguiente:

“Si haces esto entonces estás en riesgo o estas poniendo en riesgo a alguien”. En el momento de incorporar la palabra “riesgo” a la ecuación, automáticamente estamos diciendo al cerebro: Genera una sensación para recordar el cerebro racional que hay que hacer algo para evitar ese riesgo urgentemente. Por tanto el aparato límbico empieza a supurar oleadas de ansiedad o asco (o estados pesimistas, melancólicos, etc…) para avisar al cerebro racional que las próximas decisiones han de ser tomadas con cautela, para evitar morir o que muera alguien por nuestra “inconsciencia”.

A las personas con Trastorno Obsesivo Compulsivo real les surge un dilema: Nuestro cerebro racional para por unos segundos y se pregunta: “¿De verdad eso que tiene tanto riesgo, tiene tanto riesgo?” Y se provoca lo que se llama una “egodistonía“: Una contrariedad entre lo que nuestra razón piensa y lo que nuestras emociones nos impulsan.

Un ejemplo de Condicionamiento disfuncional

Vamos a poner un ejemplo que ilustre todo esto:

Si no compruebas el pomo de la puerta 10 veces, es posible que la puerta se quede abierta, entre un ladrón y existe el riesgo que cuando llegues a casa este pueda atentar contra tu vida“. Hemos metido la palabra “riesgo” y automáticamente el sistema límbico dice: “Atención alerta roja, nuestra vida esta en peligro“. Y empieza a mandar señales de ansiedad por todo el cuerpo. El cerebro racional dice: “¿Cómo es posible que si compruebo más de 1 vez, la segunda, la tercera o la cuarta disminuyan ese riesgo? Esto es un absurdo” Pero al mismo tiempo el cerebro racional está recibiendo oleadas de ansiedad que golpean fuertemente y disminuyen la voluntad de tomar otra decisión por cada segundo que pasa. En ese momento el cerebro racional sucumbe ante la presión y debe tomar una decisión que dice: “Tengo que parar esta ansiedad como sea, así que voy a probar a comprobar 10 veces el pomo a ver si se neutraliza“. La decisión ya está tomada: Se comprueba 10 veces el pomo y de pronto: La ansiedad desaparece.

Aprendizaje: Cada vez que me llegue ansiedad, solo tengo que comprobar el pomo 10 veces y ya desaparece.

Perfecto, ¿no? El problema es que al día siguiente ocurre algo como esto: La persona comprueba el pomo diez veces y salta un nuevo pensamiento: “Si no compruebas 2 veces más el pomo, quizá con 10 no era suficiente, el riesgo de que alguien entre en tu casa sigue estando ahí” y tras repetir la operación 10 veces la ansiedad sigue pegando fuerte, así que el cerebro racional dice: “Si lo hago 2 veces más lo mismo se arregla todo“. Comprueba 2 veces más y la ansiedad desaparece.

Aprendizaje: Cada vez que me llegue ansiedad, solo tengo que comprobar el pomo 12 veces y ya desaparece
NOTA: Esta sensación/pensamiento de “Con 12 veces ya está bienla expliqué en un artículo reciente.

Con el tiempo, se observa que la persona ha ido creando una cantidad ingente de conductas disfuncionales. Ya no comprueba 10 veces, sino cientos de veces que llevan a estar varias horas al día comprobando. Finalmente el paciente llega desesperado a la consulta terapéutica y pregunta: ¿Qué hago para que no tener ansiedad? ¿Cómo se cura esta disfuncionalidad emocional que me genera tanta ansiedad?

Como hemos visto anteriormente, la ansiedad y el asco y demás emociones cumplen una función práctica evolutiva. Si se eliminasen, posiblemente moriríamos en unas horas. Saldríamos a la calle y cruzaríamos por cualquier lado de la carretera sin mirar dado que no percibiríamos amenaza ninguna. El primer coche que pasara cerca nos arrollaría y nuestra vida acabaría inmediatamente.

Algunos piensan que lo ideal quizá sería extirpar la emoción pero mantener la razón. Es decir: “Mi mente racional me dice que los coches atentan contra mi vida, por tanto he de tener la precaución racional de cruzar la calle cuando no venga ninguno”. Es decir, en cierto grado es como si pudiéramos moldear la mente a nuestro gusto. El problema es que como hemos dicho, el aprendizaje se genera por una asociación condicional. Las emociones son una guía en ese aprendizaje. Al extirpar las emociones, extirparíamos la lógica de la razón puntual. Por ende, el problema no esta en las emociones per se, sino en lo que se denomina: La pasión.

Diferencias entre la emoción y la pasión

Como hemos indicado, una cosa es la emoción y otra cosa es lo que desde hace miles de años se ha considerado como la “pasión”. La pasión consiste en llevar un estado emocional más allá de la razón. La pasión consiste en subyugar a la razón y anteponer las decisiones de la razón para su complacencia. En el ejemplo de comprobación que veíamos antes la razón dictaba: “Con solo comprobar una vez el pomo es suficiente” pero simultáneamente la razón estaba recibiendo sensaciones emocionales que golpeaban fuertemente como las olas en un espigón.

La emoción que nace por el hecho de que alguien pueda entrar a casa y robarnos es casi inevitable para muchas personas: Si el pensamiento cauteloso que surge es: “Comprueba que está cerrada bien la puerta para que no entren nadie por riesgo al robo” la emoción va a surgir en consecuencia. Pero la pasión que continúa más allá de la primera comprobación sí se puede corregir.

Si nos fijamos existe una diferencia a nivel utilitario con la función evolutiva de la emoción. Si vamos a cruzar una carretera y vemos demasiados coches cruzando, la emoción aflora para decirnos “Existe mucho riesgo al pasar por aquí” y empiezan a nacer oleadas de ansiedad. En ese momento nuestra razón dicta: “Es mejor pasar por el paso de zebra para evitar ser atropellado“, la emoción cesa. En cambio si nos atrevemos a cruzar porque no hay pasos cercanos y tenemos que cruzar forzosamente, la ansiedad no cesa durante todo el proceso de cruce: Tenemos mucha más adrenalina, el nivel de arousal/activación es más grande y de hecho nuestros pasos podrían incluso ser más erráticos por la tensión y provocar un tropezón. En el momento que hemos cruzado la ansiedad permanece un rato hasta que acaba desvaneciéndose. Pero en cambio si vemos un paso de zebra a 100 metros y vamos hacia él, atendiendo a las ordenanzas de la Razón, la emoción cesa también.

Es curioso porque la gente que siente ansiedad de comprobación, siente la misma ansiedad al cruzar la carretera de manera temeraria. La diferencia es que al cruzar, la ansiedad se desvanece, mientras que al no comprobar la ansiedad se incrementa. ¿Por que sucede esto? ¿Por qué la emoción cesa ante este evento y en cambio no cesa en el ejemplo del pomo? Esto se provoca por la egodistonía: Existe un evento anterior que desencadena una desconfianza entre el argumento racional y el argumento emocional.

En el ejemplo de cruzar la carretera, imaginemos que nuestro hijo fue atropellado cuando iba a nuestro lado cruzando un paso de zebra. ¿Volverán a inspirarnos esa confianza los pasos de zebra? Ciertamente no. Imaginemos que después de cruzar temerariamente, nos pasamos dos semanas repitiéndonos en la cabeza: “Podía haber muerto“, “¿Cómo te atreviste a cruzar? ¡imprudente!” “La próxima vez que cruces vas a morir seguro“. Y así, día y noche. ¿Creen que la próxima vez que esta persona cruce la carretera se le va a desvanecer la ansiedad inmediatamente?

Lo mismo ocurre en el ejemplo de la comprobación. Supongamos que nuestra vecina nos contó de manera totalmente dramática un robo que aconteció en su piso tiempo atrás, y nosotros interpretamos esa historia como algo totalmente terrible que a nosotros también nos podría pasar en cualquier momento y esto nos induce a no poder dejar de rumiar sobre esta posibilidad durante semanas. Psicoanalíticamente hablando, la solución ante este dilema sería fácil: Reconocer que todo nace fruto de una mala interpretación y entonces todo cobraría sentido y desaparecería espontáneamente.

Pero esto está demostrado que no funciona. ¿Por qué?

Las personas con TOC pasan años dando vueltas a esto sin encontrar una respuesta lógica que les convenza. Las tres hipótesis planteadas anteriormente sugieren, que la causa carece de sentido, cuando ya se han realizado TANTOS condicionamientos por repetición que el aprendizaje se ha establecido en el cerebro como un tatuaje.

Y para retirar ese tatuaje, la propuesta que ofrecen las tres hipótesis anteriormente planteadas es semejante en grandes rasgos. Ejecutar una terapia de Deshabituación o Desaprendizaje por repetición. O lo que se suele llamar popularmente “Terapia de Exposición“.

Una posible solución conductual al TOC: La Terapia de Exposición para la extinción

En el famoso experimento de Pavlov, se tocaba una campanita antes de dar de comer al perro. Al cabo de una serie de repeticiones: Campanita + Comida, el perro ya salivaba cada vez que escuchaba la campanita aunque luego no viniera comida. Experimentos posteriores demostraron que si el perro escuchaba la campanita y luego no venía comida durante varias repeticiones, al final el perro se “deshabituaba” a este condicionamiento y acababa dejando de salivar al escuchar la campanita. A esto se le llamó “proceso de extinción”.

El problema nace, cuando las repeticiones Campanita + Comida se han hecho varias veces al día, todos los días del año, durante varios años. El condicionamiento es espectacularmente fuerte. Serán necesario tocar miles de veces la campanita sin luego presentar la comida, para inducir la extinción. Incluso podría ocurrir que la exitinción no llegara a producirse nunca si el perro está ya en sus últimos días de vida.

¿Esto simboliza, que si soy demasiado mayor, ya no tiene sentido ejecutar tareas de extinción?

Esta pregunta es de difícil respuesta: No se sabe con precisión cuantas extinciones son necesarias hasta que la deshabituación integral se produce.

Y existe aún otro problema más grande: Como indicaba en el inicio de este apartado, se observa que las personas con TOC son más propensas por un dilema de la “Baja inhibición latente” desarrollando así nuevos pensamientos obsesivos continuamente. Esto quiere decir que hoy una persona con TOC de comprobación se preocupa por los pomos y mañana podría estar preocupándose por su higiene, dado que ha escuchado que los pomos públicos tienen un alto contenido en bacterias nocivas por culpa de la cantidad de personas que los tocan diariamente (y por ende se generará esa emoción de asco asociada a ese nuevo “riesgo” latente).

Aún así, merece la pena iniciar una terapia de Exposición y Prevención de Respuesta. Vamos a responder algunas preguntas frecuentes que surgen entorno a esta terapia.

Preguntas y Respuestas Frecuentes (FAQ)

Pregunta 1: ¿Qué sentido tiene hacer una terapia de exposición infinita?

Esto es otra buena pregunta con difícil respuesta. Las tres teorías anteriormente planteadas, también contemplan este escenario. El objetivo de la exposición no consiste en eliminar la emoción, retirarla o extirparla como si fuera un virus. El objetivo consiste en fortalecer la razón para tomar mejores decisiones al margen de la pasión. La terapia de exposición permite al paciente aprender a experimentar las emociones de una manera natural. El cuerpo humano esta diseñado para experimentarlas, procesarlas y retirarlas cuando es preciso. De esta capacidad se nutren las teorías relacionadas a la Neuroplasticidad, y las teorías Hebbianas.

Estas teorías sugieren, que con el tiempo de ejercicio de exposición, al cabo de los meses, el cerebro va creando nuevas conexiones sinápticas que permiten un reprocesamiento emocional mucho más eficiente: La persona coge el pomo y piensa: “Tengo que comprobar 10 veces“, y la razón dicta: “Solo es necesario comprobar una vez“. La emoción de ansiedad llega, pero en cambio se toma la decisión de comprobar una vez e irse, la emoción se queda durante unos minutos, y al rato se va: Exactamente igual que en el escenario de cruzar la carretera temerariamente. Ya no permanece durante horas como al principio.

Con el tiempo esta persona con TOC que ha entrenado su “cerebro racional” y por culpa de la baja inhibición latente, lee un titular en un periódico que dice: “Existe un riesgo de contaminación de una bacteria que ataca al cerebro” y piensa inevitablemente (baja inhibición latente): “Tengo que tener cuidado al tocar los pomos públicos que pueden estar contaminados de esta bacteria tan peligrosa“. Al llegar a la puerta de la oficina y coger el pomo, la ansiedad y el asco le invaden, y empieza a tener ganas de pedir un bote de desinfectante para manos que tiene su compañero. Pero la razón dicta: “El riesgo es improbable, no te laves las manos, es innecesario“. Gracias al entrenamiento previamente ejecutado durante meses, la emoción de asco y ansiedad desaparece al minuto.

Por tanto sí es cierto que al ejecutar terapia, una persona con TOC no se inmuniza de que surjan nuevos pensamientos obsesivos, pero con un entrenamiento apropiado, el impacto que estos generan en su vida diaria es completamente irrisorio.

La persona con TOC no se ha curado como podemos observar (aunque algunos consideran “curación” a este fenómeno). Al igual que la persona con los ojos azules, sigue teniendo fotofobia, la persona con TOC seguirá teniendo baja inhibición latente.

Alguno podría puntualizar: “Pero es como si esta teoría sugiriera a una persona fotosensible que mirara directamente al sol para curarse“. Debo recordar que esto es solo un ejemplo para ilustrar el concepto de Trastorno vs Enfermedad. Ambas condiciones, no comparten exactamente las mismas propiedades. En el caso de la fotofobia el proceso neural es completamente diferente al proceso neurológico según hemos planteado en la Teoría de los tres condicionamientos. Por eso esta puntualización no es aplicable.

Pregunta 2: Yo lo que deseo es que el asco y la ansiedad desaparezcan antes de ejecutar la exposición ¿esto es posible?

Como he indicado, el asco y la ansiedad no desaparecerán nunca. Son respuestas evolutivas. El objetivo de la terapia no es eliminar las emociones, sino eliminar las pasiones. Por ende, seguiremos tocando cosas que inducirán asco y aun así no nos lavaremos las manos. Al principio la experiencia de asco será desagradable durante varias horas o incluso varios días. Con el tiempo, dependiendo el grado de condicionamiento de la persona, esta sensación irá disminuyendo. Lo mismo ocurre con la ansiedad, al dejar de hacer algo o al no evitar algo que nuestra mente nos sugiere, los niveles de ansiedad serán fuertes y perdurarán bastante al principio.

El objetivo de la terapia no es conseguir que estas emociones no vuelvan a aparecer. El aprendizaje consiste en aprender a generar un proceso en el que la emoción sigue un flujo correcto: Aparece, fluye, se integra, y desaparece. De hecho es completamente imposible eliminar las emociones por completo. Eliminarlas como dije anteriormente, simbolizaría la muerte inminente.

Por tanto, evaluar si una terapia va bien, por el hecho de que “ahora siento menos ansiedad que antes cuando hago o dejo de hacer tal cosaes un error muy grave. Lo que hay que analizar para observar si una terapia está yendo por el buen camino, es que somos capaces de hacer cosas que ahora somos totalmente incapaces, de manera consistente.

Aquí se podría argumentar que cualquiera con un TOC puede dejar de comprobar el pomo, tocar el pomo contaminado, coger el cuchillo de la cocina, dejar de abrir y cerrar la puerta varias veces en cualquier momento. Pero es una obviedad, que la ansiedad o el asco sería tan grande, que al cabo del poco tiempo, volverían a la conducta original de evitación. Por tanto la conclusión es que en el fondo: No pueden dejar de hacerlo. En el momento que de verdad puedan dejar de hacerlo voluntariamente, dejando a un lado la expectativa de una emoción adaptativa pero molesta, entonces se podrá considerar un progreso terapéutico. A este fenómeno en el que la persona crea un “antes y un después” a través de la exposición continuada, se le denomina, “violación de expectativas”.

Vamos a poner dos escenarios

En el escenario número 1, un paciente va consulta después de 2 meses de terapia y dice al terapeuta:

– Paciente 1: “Soy capaz de tocar todos los pomos de todas las puertas en mi día a día, y no me lavo las manos, pero tengo que reconocer que mi nivel de ansiedad no baja del 6 (en una escala SUDS, subjective units of distress scale – escala de unidades subjetivas de angustia)”
– Terapeuta: Pero ¿eres capaz de tocar el 100% de los pomos, no evitas ninguno a tu paso, y no te lavas las manos a continuación pudiendo desarrollar las actividades que precisas hacer a pesar de haber tocado dichos pomos?
– Paciente 1: Si, el 100% de los pomos que se presentan a mi paso y no me lavo las manos, solo me las lavo antes de almorzar.
– Terapeuta: ¿Cuánto tiempo llevas tocando los pomos de esta forma sin evitarlos?
– Paciente 1: Llevo 1 mes.

En este escenario, el progreso sería espectacular

Por el contrario, el escenario número 2, sería siguiente:

– Paciente 2: “Soy capaz de tocar algunos pomos a mi paso que antes era incapaz de tocar, el pomo de la puerta de entrada de mi casa, el pomo de la puerta al garaje y el pomo de la entrada a la oficina y esto no me genera ninguna ansiedad ya, diría que 0 o 1 en la escala SUDS” […] “Pero en cambio, soy incapaz de tocar el pomo de los WC de la oficina sin luego lavarme 3 veces las manos de manera compulsiva”
– Terapeuta: ¿Cuánto tiempo llevas haciendo esto?
– Paciente 2: Llevo 1 mes.

En este escenario, el progreso sería aceptable, pero muy inferior al del primer escenario.

Algunas conclusiones finales

Lo interesante de todos estos ejemplos, es que aunque parezca paradójico, en los dos escenarios anteriormente planteados, si el paciente número 1 es capaz de sostener esto en el tiempo, según han demostrado consistentemente las tres teorías que hemos estado barajando en este artículo, los niveles de ansiedad pasaran al cabo del poco tiempo de un 6 a un 3 y luego a un 1 o incluso a niveles prácticamente irrisorios. El paciente sin interés consciente y sin darse cuenta habrá sido capaz de reducir estos niveles de ansiedad y de asco de manera espontánea y duradera. Eventualmente le asaltarán momentos de ansiedad y de asco ante nuevos escenarios (por causa de la Baja Inhibición Latente), pero gracias a su entrenamiento y su fuerte predisposición a aceptar el flujo emocional, los niveles de asco y ansiedad subirán a un 8 o un 9 durante unos escasos segundos y luego bajarán rápidamente hasta desaparecer.

En cambio en el escenario número 2, salvo si la persona tiene el coraje de dar el paso y tocar el pomo del WC y no lavarse las manos, al cabo de los meses, nuevas dudas le asaltarán con respecto a los pomos que “supuestamente” ya no le causan ansiedad o asco ninguno y los niveles de asco y ansiedad originales se restablecerán, dando un paso hacia atrás y considerándose esto una recaída.

Por tanto como podemos observar, si nos centramos en la segunda hipótesis del TOC (que es un Trastorno) no tiene ningún sentido hablar de enfermedad, cura y desajustes neuronales o de algún neurotransmisor y por ende, no es correcto catalogar al TOC de enfermedad, de manera arbitraria.

Recordamos que la segunda hipótesis parte de una serie de premisas y se observan una serie de resultados que para la mayoría de los pacientes se consideran fructuosos y de gran provecho (algunos incluso, los denominan una “cura”). Este es el motivo por el cual, muchos pacientes toman la determinación llegado el momento, de iniciarse en la Terapia de Exposición y prevención de respuesta.

Quizá me gustaría ampliar la lista de “preguntas y respuestas” si surgieran dudas interesantes a tratar al respecto. Podéis escribir en el forotoc.com, en el grupo de Facebook, o en el apartado de comentarios.

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