Señales de seguridad: Causas y consecuencias

señales de seguridad

Un compañero en el foro nos hacía la consulta de por qué era necesario disponer de un co-terapeuta para hacer una terapia de Exposición y Prevención de Respuesta en condiciones. Uno de los obstáculos que surgen cuando uno empieza a hacer esta terapia, es que existe una parte en el interior de nosotros que nos impide avanzar, por miedo principalmente, y va generando lo que se denomina: “Señales de Seguridad” que vamos a detallar a continuación.

Por algún motivo, tan irracional como la esencia de las puras obsesiones del Trastorno Obsesivo Compulsivo, cuando un paciente inicia una terapia, siente que en el fondo, esta terapia no va a funcionar. Dependiendo el grado de compromiso en la terapia (se podría medir con el test CEQ ) es posible un rango de una persona que no tiene absolutamente ninguna confianza, y está ahí porque los familiares, pareja o amigos le han empujado a ello, hasta una persona con un 99% de confianza, que ha ido en solitario, por su propio pie, y con toda la esperanza de que este, es el camino.

¿Por qué hablo de un 99%? Lo que hay detrás de las señales de seguridad

El mejor ejemplo es el de una persona que guarda comida por si estalla una guerra. ¿Qué sentido racional tiene?

En el fondo tiene un sentido claro: El miedo. ¿Racional? Habría que analizar. Es cierto que la posibilidad esta ahí, quizá algunos podrían denominarlo cautela y previsión. Otros podrían sugerir que es un espíritu de supervivencia. ¿Y qué es el miedo, sino la quintaesencia límbica del sentido de la supervivencia?

Pero hay que saber diferenciar entre el miedo racional y el miedo irracional en función de las circunstancias. El miedo irracional es aquel que lleva a una persona en un sitio sin ninguna expectativa de guerra como Noruega, a crear un bunker personal en el sótano de su casa. El miedo racional, es aquel habitante de Líbano que decide crear un bunker por la cercanía a Siria y la expectativa de que una guerra inminente no es totalmente improbable.

Por tanto la definición de Señales de Seguridad se ve claramente en este ejemplo: El bunker, la comida almacenada, todo son señales de seguridad.

Lo mismo ocurre con un TOC. Al iniciar una terapia, el paciente se guarda acciones por si acaso va mal la terapia, con objeto de saber como volver atrás sin salir peor y esto en definitiva son las señales de seguridad.

Not Just Right Experience (NJRE)

Un elemento muy común en el TOC es una experiencia sensorial que se suele llamar el “No esta del todo bien”. (del ingles NJRE, Not Just Right Experience, terminología que suele aparecer muy comúnmente en los textos científicos )

Esto hace referencia al hecho de que la persona con TOC cualquiera, cuando se siente “atacada” por una obsesión, necesita neutralizarla por medio de una “compulsión” cuyas propiedades están condicionadas por la experiencia. Dicho de una manera más sencilla, voy a poner un ejemplo:

En el caso de un TOC de Contaminación, cuando el paciente siente que se encuentra “contaminado” necesita lavarse las manos  (o ducharse). Pero peculiarmente, no puede parar de lavárselas después de un solo lavado como cualquier otra persona, porque esta sintiendo ese NJRE, ese “no están del todo bien limpias”.

¿Cómo se para un NJRE?

Esto es un fenómeno que esta poco estudiado bajo mi perspectiva y creo que identificar los motivos, las causas, los procesos cerebrales y demás propiedades que suceden exactamente cuando la persona decide parar, podría servir en cierto grado para acelerar una terapia. Pero es bastante difícil estudiar este fenómeno. Quizá habría que usar algún sistema de EEG (Electroencefalograma), mientras una persona se lava las manos o comprueba el pomo de una puerta.

Generalmente se puede observar en los TOC con “rituales” sean físicos o mentales, que después de una serie de repeticiones al final es como si sonara un CLICK en la cabeza que dijera: Ya esta bien

La pregunta que una persona ajena a un TOC en particular se haría es: ¿Cómo llegar a ese CLICK? Generalmente las personas con TOC lo que hacen es crear patrones, típicamente, patrones de repetición o secuenciales. Y a estos patrones de repetición o secuenciales se les suele llamar “Rituales”. Por ejemplo, las personas de comprobación, lo que hacen es crear patrones de repetición (por eso los TOC de repetición y comprobación suelen ir unidos): “Compruebo 7 veces. Y a la séptima ya esta bien“.

Con el tiempo estos patrones se van debilitando y las personas con TOC suelen diseñar nuevos patrones, cada vez más complejos: “Repito 7 veces, bajo al coche, vuelvo a subir, repito 7 veces y ya esta bien“, “Me froto el brazo derecho, el antebrazo derecho, los 5 dedos derechos y luego el brazo izquierdo… 3 veces y ya esta bien

Parece trivial y a la mayoría de las investigaciones, se les ha pasado esta peculiaridad, pero ese “Ya esta bien” es oro para una persona con TOC. No es fácil conseguir un “ya esta bien” que sea “cómodo” de alcanzar.

Dicho de otro modo. Cuando una persona con TOC es asaltada por un pensamiento obsesivo, lo primero que busca en su mente de manera ansiosa es “como apaciguar” esa ansiedad y que serie de pasos podría dar para alcanzar un “ya esta bien” en el mínimo tiempo posible. Después de mucha práctica, intentos fallidos y pruebas, la persona con TOC acaba encontrando un “ya está bien” que a titulo personal, le parece óptimo: Tarda el mínimo tiempo posible y le quita la ansiedad por completo o casi por completo. Muchas veces he oído de una persona sin TOC decir a modo burla: “Ojalá yo tuviera una compulsión que me quitará la ansiedad como a vosotros cuando estoy en un momento de estrés por la vida“.

El problema es que como dije, el ritual va perdiendo fuerza por las dudas de (¿y si no está del todo bien?) y cada vez se va complicando bien. Al final ese “mínimo tiempo posible” se convierte en horas. Y la persona con TOC sigue pensando que es perfecto; que es “un mínimo tiempo posible”.

¿Qué se sabe sobre las NJRE y las Señales de Seguridad?

La pregunta sería: ¿Por qué está bien a la séptima y no a la cuarta?

Si se hicieron varios estudios  relacionado con la llamada “ley del contagio”, o “Contaminación mágica“. Uno de los estudios fue muy sencillo: Se cogía un conjunto de lapices limpios, y uno de ellos tocaba un elemento contaminado (por ejemplo, heces). Este lápiz tocaba a su vez a un segundo lápiz. Este segundo lápiz tocaba a su vez a un tercero, un cuarto, y así siguiendo. La pregunta que se le hacía al experimentado era: ¿Cuando estarías dispuesto a chupar el lápiz? o lo que es lo mismo: ¿Cuando está “bien”?. En cierto modo estaba claro que nadie estaría conforme en hacerlo en el primer lápiz, porque existe la sensación de NJRE (no esta bien) por una evidencia clara: Ese lápiz ha estado en contacto directo con heces y por tanto esta contaminado y me podría entrar una gastroenteritis o cualquier otra enfermedad (discutible).

Pero, ¿qué hay del segundo lápiz? ¿Se pueden transmitir los contaminantes de un lápiz “contaminado” a otro, solo con unirlos? A esta pregunta nadie en el fondo sabe responder de manera científica, pero existe un concepto que es el “contagio mágico” en el cual se piensa que si se pueden transmitir. Por tanto el segundo lápiz “no esta bien” tampoco. Nadie se atrevería tampoco a chupar el segundo lápiz.

A partir del segundo lápiz ya empieza lo bueno: En el tercer lápiz ya hay gente que se atreve, porque piensa que claramente es imposible que ya pueda haber contagio. Pero hay grados de NJRE en personas sin diagnóstico ninguno. De media la gente no dejaba de sentir ese NJRE hasta el séptimo lápiz. Lo más curioso es que una persona con TOC de contaminación nunca dejaba de sentir ese NJRE: Siempre que hubiera un contacto, existía una transmisión de manera infinita.

La importancia de las señales de seguridad

Explicado todo esto, ahora se podría entender la importancia de las señales de seguridad en el TOC. Por si no ha quedado claro, una señal de seguridad en el TOC es un conjunto de acciones que se ejecutan para salvaguardar el hecho de que la ansiedad pueda bajar inmediatamente.

Vamos a citar algunos ejemplos:

  • Un ritual de ducha
  • Una forma de colocar las llaves en un llavero
  • Quitar elementos en una habitación que nos recuerden algo
  • Evitar ir por determinados sitios
  • Evitar tratar con determinadas personas
  • Recordar una serie de patrones y números

No hay que confundir las señales de seguridad con los rituales o compulsiones. Las compulsiones se fundamentan en señales de seguridad, pero no viceversa. Hay que recordar el ejemplo de la persona que almacenaba comida para una guerra. El hecho de disponer de comida almacenada es la señal de seguridad. El hecho de ir a comprar comida semanalmente para almacenarla es la compulsión. Ir a comprar comida no es necesariamente una señal de seguridad.

En cierta medida, una señal de seguridad se parece a un amuleto de la suerte (de hecho los amuletos son señales de seguridad también). Es algo que se sabe que se tiene y ayuda a cumplir un fin. Lavarse haciendo un ritual durante una hora es una compulsión. El ritual en si es la señal de seguridad. Ir andando por la calle y saber que disponemos de un ritual efectivo que nos quitará la ansiedad en caso de que por casualidad, una persona te tocase sin querer, es una señal de seguridad. El simple hecho de saber que disponemos, conocemos y podemos ejecutar ese ritual, es una señal de seguridad.

Si supiéramos que la ducha esta rota la cosa cambiaría bastante: Ya no dispondríamos de una señal de seguridad y sabríamos que tendríamos que perder un montón de tiempo buscando un medio para eliminar la experiencia NJRE.

Por ende, con este ejemplo, he intentado explicar la gran importancia que tienen las señales de seguridad: Son amuletos que permiten recordar al paciente que pase lo que pase, tiene las herramientas para salir del estado de perturbación en el mínimo tiempo posible.

Cuando se empieza una terapia el problema es que las personas temen, que al abandonar las señales de seguridad, si en el futuro vuelven a recaer, recuerdan esos momentos terribles en los que todavía no tenían señales de seguridad sofisticadas. Esos momentos en los que podían pasar horas debajo de una ducha, comprobando, o rumiando tumbados en la cama sin saber que hacer y como parar esa ansiedad aniquilante.

Por eso, una vez que ya han conseguido diseñar todo un sistema de de señales de seguridad sofisticado, ¿quién querría desprenderse de él?

Las señales de seguridad no siempre llegan

Mucha gente que se inicia en el TOC, o sufre una recaída después de muchos años, al haber “perdido” todas sus señales de seguridad (porque ya no le hacían falta) entran en un estado de “shock” en el que no saben como calmar su ansiedad. Se meten en la ducha y se frotan miles de veces sin resultado. Pero al cabo de una o dos semanas, el cerebro es “sabio”: Acaban descubriendo un patrón que les funciona, y ese patrón acaba convirtiéndose en su nueva señal de seguridad.

También es cierto, que hay algunos pacientes con TOC que no llegan a descubrir un patrón que se convierta en señal de seguridad. Y por tanto sufren ansiedad durante todo el día. Los terapeutas suelen confundir a estos pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), porque exhiben síntomas de preocupación y ansiedad las 24 horas del día.  En realidad “el problema” que tienen estos pacientes es que no son capaces de calmar ese NJRE porque no han encontrado su patrón mágico. Hay familias que impiden a sus hijos ducharse durante horas y los hijos se sienten ansiosos y perturbados durante todo el día porque sin esas duchas largas no son capaces de calmar sus NJRE: Además acumulan muchísimo odio contra sus familias porque no les permiten apaciguar ese NJRE.

En cambio, lo más común es que cualquier paciente con TOC se adapte rápidamente a las circunstancias y esto es muy común en terapia. Si la ducha al principio era de dos horas, conseguían superar el NJRE en dos horas. Pero cuando la ducha se convierte en 30 minutos, consiguen reducir el NJRE a 30 minutos, luego a 15 minutos, luego a 10 y finalmente a 5 minutos. Pero lo más curioso, es que la señal de seguridad sigue estando ahí pero hiper-comprimida en un intervalo de 5 minutos.

Esto es peligroso: Podemos pensar que hemos superado el TOC porque la persona ya solo se ducha 5 minutos. Pero son 5 minutos de ritual en el fondo, no es una ducha común: La señal de seguridad sigue estando escondida entre sus movimientos.

Cuando las señales de seguridad se aferran como una lapa

Finalmente llegamos al punto en el que se saca una conclusión sobre todo esto: ¿Cómo afectan las señales de seguridad en terapia?

El problema es como comentábamos en el último bloque, la mayoría de los pacientes con TOC suelen ser capaces de ir “readaptando” sus rituales y señales de seguridad conforme al tiempo que disponen en diferentes momentos de su vida. Si originalmente se disponía de 2 horas, pues el ritual daba 2 horas para llegar a ese “click” en el que la NJRE se desvanecía.

Pero luego, cuando se entra en terapia una de las primeras cosas que se suele decir, es que es necesario reducir las compulsiones. Solo puedes comprobar 5 veces, luego 3 veces, luego 1 vez como todo el mundo. Solo puedes lavarte 15 minutos, luego 10 y luego 5 minutos como está recomendado por los expertos en higiene.

Pero lo curioso es que la señal de seguridad se re-adapta en pequeña escala a esos 15, 10 y 5 minutos. Incluso con solo una repetición se puede tener una señal de seguridad: Por ejemplo, para una persona que comprueba si una puerta esta cerrada, la comprueba 50 veces, luego 10 y luego 1 vez. Pero en esa sola vez, la persona puede, conscientemente, apretar la llave un poco más de lo normal, durante 5 segundos en vez de 1 segundo como haría cualquier otra persona. De pronto el ritual ha mutado: Pasa de 50 comprobaciones a 1 sola comprobación donde la clave es el tiempo de apretar y no las veces de apretar. Es un cambio muy sutil que pasa desapercibido a ojos ajenos, pero está ahí: Nueva señal de seguridad.

Y lo peor es que no solo la señales de seguridad de los rituales. Existen señales de seguridad con trucos tan simples como, poner las llaves en el llavero de una manera determinada, quitar ciertos objetos a la vista o tirarlos, poner los geles de ducha de una determinada manera para que no los toque nadie, quitarse los zapatos al entrar en casa, no pasar cerca de algo que consideramos contaminado, organizar la casa de una manera concreta (por ejemplo, poniendo los cuchillos al fondo para evitar verlos al abrir el cajón), etc…

En la mente de un TOC no existen límites para crear señales de seguridad. La mente de un TOC es una fábrica de señales de seguridad.

¿Por qué es necesario un co-terapeuta a la hora de hacer Terapia de Exposición y Prevención de Respuesta?

Y con todo este contexto, ya podemos volver a esta pregunta original que nos hizo el compañero en el foro.

Tengo que recordar, que un co-terapeuta no tiene porque ser un terapeuta profesional. Simplemente puede ser un familiar, una pareja o un amigo cercano. El co-terapeuta tiene que ser alguien cercano que supervise nuestros movimientos durante la terapia. Alguien con confianza, que pueda incluso vernos desnudos (literalmente). También existen co-terapeutas profesionales y son útiles como complemento (como un profesor particular) y también para personas que están solas. El co-terapeuta profesional es difícil de encontrar y es un compromiso muy grande dado que en cierta forma se convierte en una persona de máxima confianza que nos verá expuestos en situaciones totalmente comprometidas. Por eso suele ser mejor que el rol de co-terapeuta lo asuma un familiar o pareja, que aporte esa máxima confianza sin tener que pasar por todo un proceso de interrelación.

El objetivo del co-terapeuta es “relativamente sencillo”: Es un juez y testigo de nuestros actos (no es verdugo, pero debería también). El co-terapeuta se encarga de monitorizar todas esas señales de seguridad.

El co-terapeuta es aquel que esta al lado nuestra cuando metemos la llave en la cerradura (en el caso de un TOC de comprobación) y se da cuenta que estamos apretando la llave más de la cuenta para asegurarnos que está bien cerrada la puerta y nos pregunta: ¿Por qué has apretado la llave durante 3 segundos más de la cuenta, cuando lo normal es apretar durante 1 segundo y sacar la llave?

El co-terapeuta es aquel que podría llegar a estar a nuestro lado cuando nos duchamos y nos pregunta: ¿por qué te has frotado dos veces el brazo, cuando he visto claramente que la primera vez ya te lo frotaste bien?

El co-terapeuta es aquel que pregunta:

  • ¿Por qué siempre metes los cuchillos al final del cajón?
  • ¿Por qué no cruzamos hoy por esta calle?
  • ¿Por qué no les has dado la mano a esa persona?
  • ¿Por qué estas mirando el WhatsApp cuando no has escuchado ninguna notificación?
  • ¿Por qué estas llamando a tu mujer o marido cuando hace solo 2 horas que se salió de casa?
  • ¿Por qué siempre sales por la puerta derecha de la oficina?
  • ¿Por qué tienes guardado en favoritos una página web de diagnósticos médicos?
  • ¿Para qué has cogido una cita con el médico esta semana?
  • ¿Por qué no te has comido esa parte del filete?

El co-terapeuta es casi un detective, abusivo y molesto, una “mosca cojonera” con el paciente TOC. Muchas preguntas que hace suelen parecer absurdas, inquisitivas incluso, y no tienen nada que ver con el TOC, pero el co-terapeuta tiene que sospechar de todo y el paciente tiene que aceptarlo voluntariamente. Hay veces que acertará y otras veces que no. Pero el objetivo, en definitiva, es cuestionar al paciente con TOC para ver si esta escondiéndo señales de seguridad en la chistera.

Evidentemente el paciente con TOC tiene que intentar hacer una demostración de sinceridad constante, y verbalizar a su co-terapeuta cuando se esta guardando una señal de seguridad y todos sabemos que esto es difícil. Es como el fumador que quiere dejar de fumar, pero se deja un cartón de tabaco al fondo del armario, por si acaso un día le entrasen unas ganas irremediables de volver a fumar y estuviera todo cerrado.

Muchas veces el co-terapeuta pillará al paciente en el engaño (se enfadarán y todo el mundo saldrá llorando porque esto es un drama). En el fondo, todos necesitamos guardar víveres en el bunker para cuando se acerque el invierno. Todos tenemos dentro de nuestro corazón un pequeño espíritu de hormiguita. El problema es que esos “víveres” en un TOC son como un virus, con solo dejar un paquete de galletas en el bunker, al cabo del tiempo y sin darnos cuenta, el bunker volverá a llenarse de comida a rebosar. Todo por culpa de un simple paquete de galletas.

Si no erradicamos TODAS las señales de seguridad durante una terapia, el riesgo de recaída al terminar la terapia es del 100%.

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